患者服务

为贯彻落实《浙江省政府办公厅关于印发浙江省深化医药卫生体制改革2017年重点工作任务的通知》（浙政办发〔2017〕54号）要求，全面推进以按病种付费为主的多元复合式医疗保险支付方式改革，根据《浙江省人力资源和社会保障厅关于开展基本医疗保险按病种支付方式改革试点的通知》（浙人社发〔2016〕97号）和《浙江省省级及杭州市基本医疗保险按病种付费工作方案（试行）》精神，经甲、乙双方协商，就省级基本医疗保险按病种付费有关事宜签订以下补充协议：

一、适用对象

省、市医保管理的基本医疗保险参保人员在医疗机构发生相关病种的住院医疗费用实行按病种付费（具体病种见附件）。

二、按病种付费范围

相关病种付费标准包含参保人员因相关病种在医疗机构住院期间发生的与疾病诊断、治疗相关等全部医疗费，即参保人员入院至接受规范诊疗最终达到临床疗效标准出院，整个过程中所发生的诊断、检查、检验、治疗、手术、麻醉、护理、床位、药品及医用耗材等各项费用，也包含治疗过程中出现的并发症、原有疾病必要的检查治疗以及在同一次住院期内以该病种为主手术操作同时附加实施其他手术操作的费用。

参保人员自愿选择单人间、双人间以及特需病房等，其床位费超出医保支付标准部分以及手术中确需使用的CQ、CG类植入性材料费用，可按原付费方式单独结算，这两部分费用不计入病种付费标准。除此之外，医疗机构不得向参保人员另收其他医疗费用。

三、结算办法

1、相关病种进行费用结算时，应由参保人员个人负担的费用（包含个人自费、自付、自理等），按该参保人员实际医疗保险待遇政策结算。应由个人现金支付的，由医疗机构直接向参保人员收取。

2、医保经办信息系统自动将主诊断、主手术/操作名称（编码）等符合实行按病种付费规则的基本医疗保险参保人员相关费用纳入按病种付费范围。省、市医保按月将医疗机构符合按病种付费的相关信息反馈给医疗机构。

3、省、市医保按病种付费标准与医疗机构进行结算，具体算法：

按病种付费医保基金支付金额=（该病种付费定额标准+该病种住院“CQ、CG类植入性材料”费用+超标床位费用）-参保人员已支付给医疗机构个人负担的费用。

医疗机构每个病种实际发生的单例医疗费高于病种付费标准或在病种付费标准60%-100%之间的，均按上述算法结算。单例医疗费在病种付费标准60%以下的，该病例按实际发生的医疗费结算。

4、省、市医保在与医疗机构月结算时，按病种结算费用先按项目付费方式拨付，年终按病种付费定额标准进行清算。省、市医保按原流程对按病种结算费用审核产生的扣款在年底清算时一并冲还。

5、按病种结算的费用暂不纳入该医疗机构年度总额预算考核指标。

6、按病种付费病例的一次住院过程的全部医疗费（包括医疗保险基金支付范围外的自费医疗费），医疗机构应与参保人员一次性结算，不得向参保人员另行收取其他药品、医用材料和诊疗费用；不得将住院手术前诊疗规范所要求的必要检查、用药通过门诊就医方式分解收费；不得通过门诊或其他途径另外收取医疗费用；不得采用让参保人员外购药品、医用材料等方式分解收费；不得减少实际需要的诊疗和出院带药等。

7、由于医疗机构降低医疗服务标准，或将不符合出院指征的参保人员出院（参保人员主动要求出院的除外），引起病情复发，在出院后15天内因同一疾病或相关并发症再次住院治疗的，省、市医保与医疗机构结算时，再次住院治疗费用不予支付。

四、退出机制

参保人员出现在同一次住院治疗过程中，需要实施试点病种中两个及以上病种主手术/操作,或因合并症、并发症、参保人员病情较重、体质特殊等原因，导致实际发生医疗费用明显偏离病种付费标准等情况的，医疗机构可向省、市医保说明，申请退出按病种付费，省、市医保审核同意后可按医保原付费方式结算。各病种退出率原则上暂控制在15%以内。

省、市医保可根据试行情况对病种及相关支付标准做适当调整，并及时通报医疗机构。